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26 septembre 2009 6 26 /09 /septembre /2009 15:15




Métro, boulot, dodo,… et grippe A

Publié par aflahault 20 septembre 2009


Antoine Flahault

Directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique

 

Un article publié dans Science le 10 septembre dernier par l’équipe de Longini, biomathématicien de l’école de santé publique de Seattle nous éclaire sur les probabilités de transmission vis-à-vis du virus de la grippe pandémique, à partir d’une étude conduite à Los Angeles au printemps dernier (résumé seul disponible gratuitement en ligne).

Elle révèle que près de 80% des contaminations se produisent à la maison (43%), à l’école (23%), sur le lieu de travail (11%), ou chez le médecin (1,4%).
Les 20% restants des contaminations se produisant “chez les voisins ou en ville” sans autre précision.

Cet article retient que le taux de reproduction moyen de cette grippe pandémique est voisin de 2, cela signifie qu’une personne infectée par le virus contamine en moyenne deux cas secondaires (à peu près comme pour la grippe saisonnière). A l’école ce taux est plus important (moins de 3 cependant, selon Longini et coll.).

Même chez les adultes qui sont de véritables “hub” sociaux, qui ont de très nombreux contacts et qui diffuseront de fait davantage la grippe que les personnes plus isolées ou vivant en moins grande promiscuité avec leurs voisins ou leurs proches, si leur taux de reproduction personnel s’avère être supérieur au taux moyen, s’ils devaient contaminer - allez disons 4 ou 5 personnes de leur entourage, on comprend vite que ce n’est pas durant un court voyage en métro, ce n’est pas non plus sur le quai d’une gare ni à la caisse d’un supermarché que l’on va être massivement contaminés par le virus de la grippe.

Donc lorsque l’on nous répète “portez un masque”, “lavez-vous les mains”, “éternuez dans un mouchoir en papier jetable”, c’est surtout vrai lorsque l’on est dans un environnement “à risque” pour soi ou pour ses proches.

C’est vrai à la maison lorsque l’on est réuni à la même table ou sous une même couette, ou probablement en voiture familiale lors d’un long trajet, ou au travail avec son collègue de bureau le plus proche, ou encore à la crèche, l’école ou l’université avant qu’elles ne ferment leurs portes.

Mais ne cédons pas à un “hygiénisme” qui friserait vite le trouble obsessionnel compulsif s’il faisait de tout passant un porteur de missiles H1N1 en puissance, ou d’une poignée de bus un bouillon de culture virale prêt à se déverser sur nos têtes.

ps : je me suis expliqué pourquoi dans un précédent billet cependant pourquoi je ne partageais pas les recommandations que Longini et coll. proposent à partir de cet article (Longini conseille le Président Obama sur ces questions) vis-à-vis des priorités vaccinales ; je persiste à penser que l’on ne construit pas une stratégie vaccinale sur la seule base de modèles mathématiques, et que si l’on voulait combattre l’arrivée de la pandémie par le vaccin, il aurait fallu s’entraîner à le faire préalablement en toute sérénité, dans le cadre d’une épidémie saisonnière de grippe.
En tout cas vis-à-vis d’un virus pandémique dont on nous répète qu’il est “à peine plus virulent que le virus saisonnier”.

Peut-être la stratégie américaine, si elle est entreprise à temps sera-t-elle efficace, et souhaitons-le ardemment, mais elle sera conduite sans expérience clinique préalable.

Au risque de ne pas protéger les personnes connues comme le plus à risque de toute épidémie de grippe : les personnes âgées de plus de 65 ans (plus de 90% de la mortalité par grippe, de façon très constante, à chaque épidémie).

____


Personnes âgées : cedez le passage ?

Publié par aflahault 8 septembre 2009

Antoine Flahault

Directeur de l’Ecole des hautes études en santé publique

Les derniers arbitrages sur les stratégies vaccinales contre la pandémie H1N1pdm ne semblent pas encore livrés en France comme dans beaucoup d’autres pays. Ces questions sont délicates, car les vaccins, si on en dispose à temps, ce qui n’est pas sûr encore, seront en quantité limitée et il va falloir dresser des listes de priorités entre les citoyens. Les USA ont semble-t-il tranché, ce seront les jeunes et non pas les personnes âgées qui seront prioritaires pour le vaccin contre la pandémie. Cette ligne de conduite semble d’ailleurs se dessiner peu à peu dans le monde développé, là où l’on fait des commandes massives de vaccin. Tentons de l’analyser.

Pourquoi donc cette grippe, que beaucoup s’accordent à évaluer “pas beaucoup plus grave qu’une grippe saisonnière“, n’obéirait-elle pas aux stratégies éprouvées depuis plusieurs dizaines d’années contre la grippe saisonnière dans tous les pays développés ? Pourquoi ne propose-t-on pas, comme d’habitude, de vacciner les personnes âgées en priorité, et celles de tous âges ayant des pathologies sous-jacentes lourdes, à haut risque de complications ? On pourrait ajouter à la liste deux groupes (et deux seuls) que l’on a découvert à risque avec cette nouvelle souche H1N1pdm durant les 4 mois passés : les obèses ayant un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30, et les femmes enceintes.

Non, on demande cette fois-ci (aux USA) aux personnes âgées de céder le passage devant les jeunes enfants devenus prioritaires. Quel rationnel ? Ce serait parce que les distributions d’âge de la morbidité et la mortalité observée avec le H1N1pdm seraient profondément différentes de celle de la grippe saisonnière. Cette grippe infecterait et tuerait beaucoup plus les jeunes que les personnes âgées. Tout cela n’est-il pas un peu hâtif et lourd de conséquences ? Non pas les faits qui sont avérés, mais leur interprétation et les conclusions qu’on en tire. En effet, redisons le clairement, la distribution d’âge des cas de cette grippe pandémique rapportée partout dans le monde est très voisine de celle des cas de grippe saisonnière. Sur le réseau Sentinelles de l’Inserm, 50% des cas ont moins de 20 ans, aussi. La grippe saisonnière est donc essentiellement une maladie qui atteint les jeunes… mais qui tue les personnes âgées (87% des décès durant la grippe saisonnière rapportés en 2005 en France étaient survenus après 75 ans). Alors cette grippe pandémique (H1N1pdm) tuerait-elle préférentiellement les jeunes ? C’est ici que l’interprétation des faits semble hâtive : les décès qui nous sont rapportés en effet sont survenus - étonnamment - chez des sujets jeunes. Mais pendant la grippe saisonnière, peu de décès par SDRA sont rapportés, et on le saurait s’il y avait des SDRA dus à la grippe, même chez des personnes âgées, en réanimation l’hiver ! Il y a plus de 6000 décès “en excès” chaque hiver en France, mais ce ne sont pas des SDRA. Ce ne sont pas des décès par mortalité directe. Ce ne sont même pas des décès identifiés par les médecins comme étant attribuables à la grippe (seuls 150 à 800 certificats de décès portent chaque année la mention “grippe” parmi les causes principales ou secondaires). Cette mortalité “en excès” est repérée par les statisticiens, à partir de l’analyse des courbes de mortalité, des mois ou des années plus tard, et cela dans tous les pays du monde (développé, où on en dispose), et à chaque passage d’épidémie de grippe. Pourquoi le passage d’une pandémie touchant 2 milliards d’habitants de la planète -selon les projections de l’OMS- ne conduirait-elle à aucune “mortalité en excès” ? Parce que les personnes âgées seraient porteuses d’anticorps protecteurs contre le H1N1pdm, rétorquent certains. Mais, n’est-ce pas le cas aussi lors des grippes saisonnières ? L’a-t-on mesuré ? Les personnes âgées cette année par exemple n’ont-elles pas d’anticorps protecteurs aussi contre le virus saisonnier H3N2 qu’elles ont rencontré chaque hiver depuis 1968 ? Ne compte-t-on pas les vacciner avec le vaccin saisonnier pour autant ?

Il est possible que ceux qui avancent ces théories sur les anticorps protecteurs vis-à-vis du H1N1pdm chez les personnes âgées aient  raison, et souhaitons-le de tout notre coeur. C’est un message d’espoir, pour elles au moins, saluons ces travaux rapidement conduits. Mais toute la stratégie vaccinale peut-elle reposer sur une hypothèse biologique non encore validée ? Ici, le principe de précaution, si cher à notre culture européenne, ne devrait-il pas s’appliquer pour protéger nos personnes âgées, fragiles et malades ? Celles qui sont invariablement depuis que la grippe est grippe, les premières victimes, celles qui paient chaque année le plus lourd tribut à la grippe saisonnière ou pandémique ? Les niveaux de risque ne sont d’ailleurs pas du tout du même ordre entre les deux populations : on doit redouter, si cette grippe pandémique se comporte comme une grippe habituelle, à une surmortalité considérable chez les personnes âgées, probablement supérieure à 1 décès pour 1000 infections (puisque 1 pour 1000 est le taux de létalité parmi l’ensemble des cas, alors la surmortalité touche surtout les plus de 90 ans). Or, on redoute beaucoup plus rarement - fort heureusement - une mortalité directe par ce virus chez les jeunes :  même si elle est élevée avec ce nouveau virus, nous avons avancé dans un précédent billet les chiffres de 1 décès pour 10 000 infections (qui restent à confirmer).

Par ailleurs une stratégie vaccinale classique pour une grippe considérée comme “presque classique” aurait l’avantage de s’appliquer en terrain connu. Nous disposons désormais d’une grande expérience internationale dans ces catégories de la population qui ont pris l’habitude depuis de nombreuses années, chaque hiver de se faire vacciner. Une vigilance certes particulièrement accrue devrait alors se concentrer auprès des femmes enceintes et des grands obèses que l’on vaccinerait aussi cette année, c’est-à-dire au sein de groupes de taille bien moindres et donc plus faciles à suivre. A suivre…

 

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Published by Eva R-sistons - dans Santé
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